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당뇨병 합병증 치료를 위해 시행한 변연절제술을 두고 보험사가 “직접적인 치료 목적의 수술이 아니다”라며 실손보험금 지급을 거부했지만, 법원이 이를 받아들이지 않았다. 법원은 당뇨병성 족부합병증 치료 과정에서 시행된 변연절제술 역시 보험약관상 ‘수술’에 해당한다고 판단하며 보험금 전액 지급을 명령했다.

대전지방법원은 최근 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내리고 보험금 4200만 원과 지연손해금을 지급하라고 판결했다. B보험사는 1심 판결에 불복해 현재 항소심을 진행 중인 것으로 전해졌다.

A씨는 지난 2000년 B보험사의 실손보험 상품에 가입했다. 이후 2023년 당뇨병성 족부합병증과 만성 신부전 진단을 받은 뒤 약 두 달 동안 총 28차례 변연절제술을 받았다. 변연절제술은 당뇨로 인해 괴사하거나 감염된 발 조직을 의료기구로 긁어내거나 절제해 상처 회복을 돕는 치료다.

A씨는 보험약관에 따라 수술 1회당 150만 원씩 총 4200만 원의 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 “반드시 변연절제술이 필요한 상태였는지 의문”이라며 “당뇨병을 직접 치료하기 위한 수술이라고 보기 어렵다”고 주장했다.

또 보험사는 1회 시술 비용이 약 2만8000원 수준인데 회당 150만 원의 보험금이 지급되는 것은 보험계가 예정한 내용이 아니라며 과도한 보험금 지급 문제도 제기했다.

하지만 재판부는 보험사의 주장을 받아들이지 않았다. 재판부는 “보험계약에서 정하는 ‘수술’ 해당 여부는 우선 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 따라 판단해야 한다”며 “특별한 기재가 없다면 통상적인 의미에 따라 해석해야 한다”고 밝혔다.

이어 “수술의 통상적인 의미는 의료기구를 사용해 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 의료행위”라며 “반드시 전신마취나 부위마취 아래 시행되거나 수술실에서 이뤄져야 한다고 볼 근거는 없다”고 판시했다.

재판부는 특히 보험사의 최근 약관에서도 수술을 “기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것”으로 정의하고 있다는 점을 언급하며 “변연절제술은 괴사되거나 변성된 피부 조직을 절제하는 의료행위인 만큼 약관상 수술에 해당한다”고 판단했다.

보험금 규모가 실제 치료비보다 많다는 보험사 주장에 대해서도 재판부는 “보험금 액수는 계약 당사자의 합의에 따라 정해진 것”이라며 “보험금을 실제 지출 비용 이하로 제한해야 할 이유는 없다”고 선을 그었다.

또 당뇨병 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술인지 여부와 관련해서도 “당뇨병은 약물 등을 통해 혈당을 조절하다가 합병증이 발생하면 필요한 경우 수술적 치료를 병행하게 된다”며 “당뇨병으로 인한 합병증 치료를 위한 수술 역시 당뇨병 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술로 보는 것이 타당하다”고 설명했다.

아울러 재판부는 보험사가 제기한 치료 필요성 논란과 관련해 “의료기관이 환자의 상태를 관찰해 필요하다고 판단한 치료는 의학적 근거가 없거나 의학상식에 반하지 않는 이상 존중돼야 한다”고 덧붙였다.

이번 판결은 당뇨병 합병증 치료 과정에서 시행되는 시술의 보험 적용 범위를 둘러싼 해석 기준을 제시했다는 점에서 향후 유사 보험 분쟁에도 적지 않은 영향을 미칠 것으로 보인다.

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